刘凌波医生的科普号

在恶性肿瘤的治疗中，当瘤细胞负荷较低时，理论上化疗效果较好。但处于骨髓发育异常期的MDS患者，其化疗的危险性在于因药物毒性而使患者提前死亡。 对多数MDS患者来说，常规抗白血病化疗利少弊多。但文献的确也有少数使用大剂量阿糖胞苷（Ara-C）或联合化疗后获得CR的报道。与“原发性”AML相比，MDS患者对强烈化疗的耐受性低，疗效差。通常本病以老年人居多，故对强烈化疗常无法耐受，且恶性克隆往往累及未分化的早期多能干细胞，使正常造血祖细胞被异常克隆所替代，强烈化疗后易导致深刻而持久的骨髓再生障碍。据报道，常规AML型化疗仅使30%~50%的高危MDS患者获得CR；比较之下，“原发性”AML患者中有60%~75%可获CR。再者，MDS患者即使取得缓解，缓解期一般也非常短促（ <4个月）；对治疗相关性MDS患者而言，一旦转化为AML后，对强烈化疗的反应特别差。 一般人为，年龄<50岁的RAEB患者，或处于MDS进展期的病例，只要临床状态良好，均可酌情试用常规化疗。因为此类病例对小剂量Ara-c的治疗较差，故常规化疗在权衡利弊之后值得一试。据Fenaux等的意见，具有以下临床特点的MDS亚组，试用AML型化疗可望取得较高的CR率和较长的缓解期：⑴年龄<45~50岁的患者。⑵诊断时骨髓抽取物涂片内原始细胞过多或检出Auer小体的病例。⑶伴有正常核组型，至少未检出第5号和（或）第7号染色体受累的患者 鉴于绝大多数MDS病例年龄偏大，多数低危MDS通常接受由抗生素、输血和细胞因子等组成的支持治疗。对某些高危病例如果采用常规化疗，则对年龄≦60~65岁的MDS患者，如有条件进行allo-SCT，部分病例可望取得良好疗效。如果缺乏HLA相合供体，那么auto-SCT也是一种可供选择的疗法。 由于多数MDS患者是老年人，而且常合并多种内科疾病，体能也较差，从而影响到这些患者对化疗的耐受性。故化疗对多数此组病例不宜选供作为疾病的主要治疗手段。近些年来，由于高危-MDS已逐渐推荐采用5-氮（杂）胞苷和地西泰平。此种低甲基化制剂不仅治疗强度低，而且患者普遍能良好接受，不少病例可望延缓向AML的转型，生存期延长。故高危-MDS患者常规化疗已逐趋少用。

已证明，作为MDS病理特点的骨髓衰竭是由某些不同因素作用的结果。其中，某些病例是因自身免疫系统异常攻击发育中的骨髓造血细胞，导致造血祖细细胞死亡，进而引起外周血细胞计数的降低，而且常显示细胞耗竭空虚，临床即符合所谓增生减退型MDS（Hypo-MDS）的诊断。这与再生障碍性贫血时的骨髓病变有类似之处。Hypo-MDS患者骨髓活检切片亦显示红系、粒系和巨核系前体细胞明显减少。 一旦自身免疫性攻击考虑是引起MDS骨髓衰竭的主要原因，那么，免疫抑制治疗即可作为一种有用的治疗途径，以降低对骨髓细胞的免疫性攻击。目前，抗-胸腺细胞球蛋白（ATG）已广泛用于治疗此组Hypo-MDS病例，可获高达>60%的反应率。此种ATG是经由人胸腺组织注入马或兔体后，接着采集动物血液而获得的抗体。故目前马ATG和兔ATG两种类型供临床使用。此种ATG免疫血清通常在住院患者中经静脉内滴注给药（数小时滴完），连用4~5天。如果事先给予扑热息痛（tylenol）、苯海拉明（benadryl）或可的松（corticosteroids）可降低药物反应的机会。倘若采用马ATG，通常应予注射前先作测敏试验，以确信患者对此药无过敏反应。在ATG用药期间，如果患者出现血清病样反应症状，包括发热、皮疹、关节痛、肌痛、头痛、恶心、呕吐和腹痛等，就应静脉内给予皮质激素，随后改用口服泼尼松，逐渐减量直至停止。 环孢素A是一种口服型免疫抑制剂，通常在用ATG时即开始给药，可持续用药数月。单用环孢素A是一种维持型免疫抑制治疗，尤其对体质虚弱或不适合接受ATG治疗的病例较为合理。临床上，环孢素A的常用副作用包括头痛、恶心、关节痛、多毛和齿龈肿痛等。此外，短期使用环孢素也能引起血压升高、肾功能和肝功能的改变以及胆固醇和甘油三酯（三酰甘油）的升高等。一旦出现这些功能的异常，就应考虑适当降低药物剂量或停药。 适用对象: 骨髓活检增生度<30%， HLA-DR15等位基因阳性，T细胞免疫功能亢进；禁忌症：骨髓原始细胞≥5%；IPSS差的核型异常，合并非血液系统肿瘤。方法：CsA 3-5mg.kg-1.d-1，骨髓抑制严重者可用ATG/ALG,后继用CsA。

三系减少者一定一步法采取骨髓涂片和活检。有时两种疾病在活检切片病理表现上界线模糊，但两者在治疗和预后判定上又明显不同，要严格鉴别。1.首先仔细阅读血片和骨髓涂片红细胞（RBC）状态，MDS巨大椭圆形RBC增多，大小不均匀与异形，显著嗜多色性和点彩RBC，再障则无；2.AA切片内无微小（侏儒）巨核，也无巨核多形性和易位；3.AA切片内无幼稚血细胞异常定位（ALIP）；4.AA骨髓涂片无三系病态造血表现；5.2/3增生减退MDS血片内，涂片易见有核红、微或小巨核，与AA不同；6.低增生MDS骨髓涂片PAS染色可见幼红细胞呈PAS阳性，再障则无；7.30%~40%MDS患者有染色体的异样，AA少见。

急性髓细胞白血病（AML）是一种血液系统肿瘤，其中的幼稚血细胞于骨髓内迅速复制，且不能发育成熟成为正常细胞。与此同时，迅速生长的肿瘤性白血病细胞抑制髓内红细胞和血小板等的生成，引起患者贫血，出血和感染。因此，AML是一种非常严重的疾病。 30%~40%的MDS患者终将进展成AML。向AML转型的时间多变，某些病例转型较为缓慢，而另一些就非常迅速。在向AML转化前患者常有血细胞计数的进行性降低和骨髓活检显示网硬蛋白纤维化现象。按WHO分类，当骨髓内白血性幼稚细胞计数≥20%时，AML的诊断即可成立。

【摘要】合并肾功能不全的多发性骨髓瘤对传统化疗反应差，新型药物和造血干细胞移植展示了新的希望，本文对它们进行了综述和评价。约20%~40%的多发性骨髓瘤（MM）患者在疾病发展的某个阶段合并肾功能不全，这些伴有肾功能不全的患者对传统化疗反应差，早期死亡率高，生存时间明显低于不伴肾功能不全的患者。本文对此类患者的治疗进展作一综述。一、传统药物治疗1.MP方案 美法仑6~8mg/(m2.d)及泼尼松40~60mg/d，4~7d，间隔4~6周给药。有效率40%~60%，中位缓解时间约18个月，中位生存时间24~30个月，完全缓解率（CRR）<3%。该方案对正常骨髓干细胞毒性可能蓄积并损害以后干细胞采集，拟自体外周血干细胞移植者避免使用。由于美法仑水解后通过肾脏排泄，肾小球率过滤（GFR）<30ml/min的患者不应使用。2.烷化剂为基本药物的联合化疗 环磷酰胺和美法仑，再联合长春新碱、泼尼松、阿霉素（ADM）和卡莫司汀（BCNU）中2种或2种以上药物。多数联合方案同单用烷化剂相比有效率提高，但无明显生存优势。3.VAD方案 长春新碱0.5mg/d，持续静滴12小时，1~4d；阿霉素10mg/d，持续静滴12小时，1~4d；地塞米松（DXM）40mg/d，1~4d，9~12d，17~20d。对刚确诊患者疗效高达60%~80%，CRR可达10%~25%，而且在肾衰时无需调整剂量。缺点为类固醇相关不良反应及ADM心脏毒性。该方案同MP和联合化疗方案比无长期生存优势。4.大剂量DXM 40mg/d，每2周用药4d，直至显效，然后减量为每4周用药4d。优点：无骨髓毒性，适用肾功能不全的患者，起效迅速。二、新型药物治疗1.沙利度胺（thalidomide，商品名：反应停） 作为一种免疫调节剂目前广泛应用于MM的治疗。作用机制：目前认为沙利度胺及其衍生物不仅直接作用于骨髓瘤细胞而且针对骨髓微环境，促进骨髓瘤细胞的凋亡以及抑制骨髓瘤血管生成等来发挥治疗作用。用法：起始剂量为100mg/d，每2周增加200mg，多数患者不能耐受>600mg剂量。沙利度胺在肾损害时应用是安全的，因为它只要经肝脏清除而不是肾脏排泄，因此在肾损害或需透析的MM患者也不需调整剂量。疗效：单用沙利度胺，30%的患者可达到部分缓解(PR),沙利度胺与传统的化疗药物联用总反应率达60%~75%，CR率接近20%。Tosi等用含沙利度胺的方案治疗20名伴肾损害的MM患者（其中2例依赖透析），获得67%的肾恢复率[6]。主要不良反应：嗜睡、便秘、心动过速和周围神经病变；单独应用不会增加静脉血栓的风险，但与化疗药物联用（尤其与蒽环类）会增加静脉血栓的风险，此时需要采取积极的血栓预防措施。2.来那度胺（lenalidomide） 来那度胺是沙利度胺的衍生物，但它具有更强的生物活性和显著降低的不良反应。作用机制 ：（1）免疫调节作用：刺激T细胞活化，激活自然杀伤细胞，增加IL-2和IFN-γ表达，抑制TNF-2和IL-6.（2）抗骨髓瘤作用：①通过减少细胞因子的产生和骨髓基质细胞的支持作用；②通过组蛋白去甲基化激活抑癌基因，主要是通过上调WAF-1的表达水平使抑癌基因p53蛋白表达来阻止肿瘤细胞的增殖；③激活细胞凋亡蛋白酶，促进肿瘤细胞凋亡。用法：来那度胺25mg/d，1~21d，28d一个疗程，可联用地塞米松或其他化疗药物。药代动力学发现：来那度胺通过肾小球滤出和肾小管分泌，60%以上由尿液排泄，肾功衰时其血药浓度上升会增加副作用。多中心临床试验进一步证实：80%来那度胺由肾脏清除，肌酐清除率<50mls/min是减少来那度胺剂量的阈值，但透析减少了来那度胺低谷期的浓度，提示进行透析治疗者需要增加额外的剂量。疗效：Dimopoulos在MM-009和MM-010临床研究中，旨在观察来那度胺治疗MM肾损害的安全性和疗效，肾损害的程度评估根据Cockcroft-Gault计算的肌酐清除率进行，患者根据肾功能分成不同的亚组：轻度或无肾损害（肌酐清除率（CrCL）>60mls/min），中度肾损害（CrCL 30~60mls/min）和严重肾损害（CrCL<30mls/min）；但所有患者的其他血清肌酐水平<2.5ml/dL。结果发现：不同组患者的治疗反应率无差异，治疗反应不受肾损害程度影响，在中和重度肾损害组，72%病人获得了肾功能改进,；提示来那度胺对肌酐<2.5ml/dL的患者是安全和有效的。Klein等报道了一组伴肾损害的复发和难治MM患者的回顾性分析，其中包括依赖透析的患者；经来那度胺和DXM治疗后，26%患者获得了肾功能改善；肾功能稳定和改善的患者比那些肾功能恶化的患者获得了较高的PR率[9,10]。主要不良反应：与沙利度胺相比，来那度胺有相对较少的毒副作用，但具有与之不同的骨髓抑制作用，当发生中性粒细胞明显减少时，可减少用量或在保持剂量不变时加用粒细胞刺激因子。应注意的是，与沙利度胺相比，来那度胺应用时深部静脉血栓形成的风险较高，尤其是曾接受过沙利度胺治疗的患者，深静脉血栓发生危险率更高。3.硼替佐米（Bortezomib，万珂）作用机制：硼替佐米是一种可逆性的26S蛋白酶体抑制剂，可以选择性的与蛋白酶体活性位点的苏氨酸结合，抑制蛋白酶体26S亚单位的糜蛋白酶/胰蛋白酶的活性，从而抑制IKB的降解，降低NF-κB活性，最终阻抑MM细胞的生长。研究也发现：硼替佐米来调控肾细胞功能是以一种细胞类型持异性的方式进行的，通过一系列胞内信号保护近端小管上皮细胞免于凋亡。用法与安全性：硼替佐米用量一般为1.0~1.3mg/m2.d，疗程的d1,4,8,11，每21天一疗程，根据病情酌情联合应用其他药物。Morabito等的研究提示：硼替佐米在有肾损害的患者的毒副作用和无肾损害的患者相似；硼替佐米可在任何程度的肾损害患者中使用，包括需要透析的患者。药代动力学发现：硼替佐米由肝脏而不是肾脏清除，因此对合并肾功能损害的患者不推荐剂量调整。疗效：一个VISTA研究观察了肾功能改善的结果，它随机比较了马法兰+强的松（MP）和马法兰+强的松+硼替佐米（VMP）的影响，结果VMP组44%获得了肾功能恢复（对照组34%，p=0.01），而且VMP组恢复快于对照组。Ludwig等也观察硼替佐米对肾功能的影响，他们用BDD方案（硼替佐米+阿霉素+地塞米松）治疗68例轻链诱导的肾损害患者，获得了31%CR率，62%反应率，平均GFR（glomerular filtration rate）增加（从20.5mls/min到48.420.5mls/min），而且活检发现管型肾病减少。 Chanan-Khan等研究了硼替佐米对依赖透析的肾损害患者的疗效。23%患者治疗后不再依赖透析，而且不良反应的发生率与无肾功能损害组比较无增加，提示：硼替佐米在依赖透析的患者治疗中是有效和安全的。 国际MM工作组推荐：高剂量地塞米松联合硼替佐米适合合并任何程度肾损害的MM患者，若经费困难推荐联合用沙利度胺+地塞米松。三、造血干细胞移植传统药物和新型药物的联合应用极大的提高了MM患者的疗效。对于初诊MM患者的有效率已达80%以上，CR率达30%~50%。在此基础上进行自体造血干细胞移植强化治疗和（或）新药的巩固维持治疗可以使总有效率提高到90%以上，CR率达到50%~70%，中位总生存期达到5-7年。特别是高危患者，如del 17p，t（4:14）或t（14:16），疾病往往表现为侵袭性进展过程，联合用药获得高质量CR后，自体造血干细胞移植有望进一步提高疗效。MM患者一般年龄较大，只有少部分的年轻高危患者可以接受传统清髓预处理方案后的异基因造血干细胞移植。四、维持治疗MM目前仍然是一种不可治愈的疾病，获得CR不是最终目的，延长CR期才能改善生存。现证实沙利度胺维持治疗的疗效，然而有些患者（13q 缺失）并不能从沙利度胺治疗中获益，来那度胺和硼替佐米可能成为潜在的维持治疗药物，不过限于价格、剂型，目前尚难在国内推广。五、肾脏损害的治疗1.去除诱因：纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造影剂、利尿剂、非甾体消炎药和肾毒性药物，积极控制感染。2.充分饮水：分次摄入足够液量，保证尿量>2~3L/d，如遇脱水时更应多饮水，甚至静脉补液，但老年，心力衰竭者应注意中心静脉压的维持。3.碱化尿液：口服和静脉注射碳酸氢钠，维持尿PH>7.0。4.防治高血钙：及时补液，适当使用肾上腺皮质激素，降钙素，严重高血钙可进行低钙透析。5.降低高尿酸血症：口服抑制尿酸合成药别嘌呤醇0.1g/次，2~3次/d。但肾功能减退时应减量。 6.透析疗法：适用于严重肾衰患者，并可治疗高钙危象。

疗效和随访MDS国际工作组(International Working Group，IWG)于2000年提出国际统一疗效标准，2006年又作了进一步修订，使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS治疗

（一）、预后分组 1．国际预后评分系统(IPSS)：IPSS基于FAB分型，可评估患者的自然病程。危险度的分级根据以下3个因素确定：原始细胞百分比、血细胞减少的系别数和骨髓的细胞遗传学特征。分组如下：低危(Low)0分；中危-l(Int-1)0.5～1.0分；中危-2(Int-2)1.5～2.0分；高危(High)≥2.5分(表5)。目前对MDS的治疗多依据IPSS预后分组。表5骨髓增生异常综合征的国际预后积分系统（IPSS）预后变量标准积分骨髓原始细胞＜5%5%～10%11%～20%21%～30%00.51.52.0染色体核型好【正常，-Y，del（5q），del（20q）】中度（其余异常）差【复杂（3个异常）或7号染色体异常】00.51.0血细胞减少a无或一系减少两系或三系减少00.5 注：a中性粒细胞计数＜1.5×109/L，HGB＜100g/L，PLT＜100×109/L评价：IPSS评分系统将MDS患者分成低危组（低和中危-1）和高危组（中危-2和高危）两亚组。其优点是以一组之前尚未接受过治疗的患者来计算评分，能评估本病的自然病程。不足：它是以FAB诊断分型为基础，通过对新发原发性MDS患者初期表现总结而来，无法在疾病后期发展过程中各时间点应用。2．基于WHO分类的预后评分系统(WPSS)：红细胞输注依赖及铁超负荷不仅导致器官损害，也可直接损害造血系统功能，从而可能影响MDS患者的自然病程。因此形成了WPSS，包括WHO分型、IPSS细胞遗传学分组以及红细胞输注依赖。分组如下：极低危组(0分)、低危组(1分)、中危组(2分)、高危组(3～4分)、极高危组(5—6分)。WPSS作为一个时间连续性的评价系统，可用于患者生命中的任何阶段对预后进行评估。因输血的标准不易统一，且发现血红蛋白水平在男性<90∥L，女性<80/L，对预后有显著影响。故2011年对WPSS又作了新的修订(表6)，其亚组评分不变。表6骨髓增生异常综合征（MDS）WHO分型预后积分系统（WPSS,2011年）预后变量标准积分WHO分型RCUD、RARS、MDS伴单纯5q-RCMDRAEB-1RAEB-201.02.03.0染色体核型好【正常，-Y，del（5q），del（20q）】中度（其实正常）差【复杂（≥3个异常）或7号染色体异常】01.02.0贫血男性HGB＜90g/L，女性HGB＜80g/L无有01.0评价：WPSS作为一个时间连续性的评价系统，在患者疾病的任何阶段，都可以对预后进行评估。（二）、治疗MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异很大，治疗宜个体化。根据MDS患者的预后积分，同时结合患者年龄、体能状况、依从性等进行综合评定，选择治疗方案。低危组MDS患者治疗包括成分血输注、造血因子治疗、免疫调节剂、表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及造血干细胞移植，但年轻低危组患者能耐受高强度治疗，有望产生更好的效果／风险比和无进展生存及总生存率。高危组MDS患者预后较差，易转化为AML，需要高强度治疗，包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和病死率，不适合所有患者。1. 较低危MDS的治疗指按IPSS积分≤1.0的低危/中危-1，以及基于WHO的WPSS积分≤2.0的极低危组、低危组和中危组MDS患者。（1） 治疗原则：①外周血能够维持下列水平不需临床积极治疗，只要定期观察和中药调理即可。HGB 70-80g/L或以上，PLT 20-30×109/L或以上，中性粒细胞1.0×109/L左右。②外周血细胞低于上述水平，需要血制品输注，有粒细胞减少所致的发热、感染时才需正规治疗。⑵ 支持治疗 主要包括成分输血和抗感染。血小板输注：建议存在血小板消耗危险因素者[感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)等]输注点为PLT 20×109 /L，而病情稳定者输注点为PLT 10×109 g/L。中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF和(或)GM-CSF，以使中性粒细胞>1.0×109／L。不推荐MDS患者常规使用抗生素预防感染治疗。促红细胞生成治疗：EPO是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，10000U/d ×3个月，也可与G-CSF联用。即使血液EPO水平增高，乃可试用EPO。加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。对无反应者，可加量应用EPO，继续治疗6周。对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减少C-CSF、EPO剂量，直至用最小的剂量维持原疗效。 对计划异基因造血干细胞移植的患者应使用照射或去白细胞以及巨细胞病毒阴性的血制品。⑶免疫调节治疗：常用的免疫调节药物包括沙利度胺(thalidomide)和来那度胺(1enalidomide)等。沙利度胺治疗患者后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚未能证实剂量与反应率间的关系，长期应用耐受性差。来那度胺对染色体5q-异常者效果很好，但是标准剂量(来那度胺l0 m g/ d，共21 d)骨髓抑制比例较高，因此，不能用于中性粒细胞和血小板减少时。对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展。建议5q-综合征患者先使用EPO，无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和使用过程中检测染色体和p53基因的突变情况。作用机制：免疫调节（增强细胞毒T细胞的免疫监视功能）和减少肿瘤组织血管生成。主要适用以贫血为主要表现，特别是合并5q-的患者。用法与主要不良反应：来那度胺 10mg每日一次口服，用3周停1周，或5mg每日一次口服连续服用。主要不良反应：骨髓抑制和深部静脉血栓形成。沙利度胺 100～200mg,qn；主要不良反应：嗜睡、大便秘和深部静脉血栓形成。 ⑷ 免疫抑制治疗 原理：在多数中低危患者中可检测到TCL和Th1细胞极化，以及单或寡克隆的T细胞Vβ受体，提示存在针对MDS克隆的T细胞免疫反应。若反应强度过烈时，T细胞介导的过度凋亡会累及残存造血细胞，出现骨髓衰竭。因此，应适度控制过强的T细胞免疫。适用对象: 骨髓活检增生度<30%， HLA-DR15等位基因阳性，T细胞免疫功能亢进；禁忌症：骨髓原始细胞≥5%；IPSS差的核型异常，合并非血液系统肿瘤。方法：CsA 3-5mg.kg-1.d-1，骨髓抑制严重者可用ATG/ALG,后继用CsA。⑸表观遗传学修饰治疗（去甲基化治疗） 原理：两种药物低剂量时有去甲基化作用，使已经沉默的表观抑癌基因重新表达，诱导恶性克隆进一步分化和凋亡，并抑制增殖，亦通过诱导恶性克隆细胞对多种免疫相关分子的表达，增加肿瘤细胞的免疫源性，诱导体内免疫细胞对肿瘤的杀伤；高剂量时有细胞毒作用。抑癌基因甲基化频发于MDS患者。适应症：低危并发严重血细胞减少和(或)输血依赖患者。禁忌症：骨髓增生极度低下的MDS患者。方法：5-阿扎胞苷(Azacitidine，AZA)和5-阿扎-2-脱氧胞苷(Decitabine，地西他滨，DAC)在MDS治疗中的具体剂量方案仍在优化中。DAC：推荐方案为20 mg·m2·d-1静脉输注，共3～5 d，4周为1个疗程。多数患者在第2个疗程结束起效，并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3～4个疗程无效再考虑终止治疗。总反应率可达到25%左右。疗程增加可提高AZA或地西他滨治疗的有效率。应用注意事项:①骨髓抑制不可轻视；②首次获得治疗反应的时间多在前2个疗程，开始显效中位时间为两个月左右；③根据治疗反应决定治疗时间，部分患者需要延期用药；④预测指标：去甲基化治疗疗程长，总体反应比率并不高，国内患者治疗费用高，因此寻找可预策疗效的有效指标非常重要；目前尚未找到能预测疗效的靶基因作为去甲基化指标。⑹ 异基因造血干细胞移植 早期无条件对低危患者选择移植缺乏循证医学依据。但是对那些经过各种治疗乃不能脱离血液制品输注依赖，可能因骨髓衰竭而死亡的患者，应该果断选择异基因造血干细胞移植。由于这一类型的MDS与向白血病进展的患者具有不同的生物学和临床特征，预处理方案应该更接近再生障碍性贫血，而不是急性白血病。低危患者移植失败的原因主要是移植相关合并症。外周干细胞移植疗效优于骨髓移植。2. 中高危MDS的治疗指按IPSS积分≥1.5的中危-2/高危，以及基于WHO的WPSS积分≥3.0的高危和极高危MDS患者。⑴支持治疗 ①输血②祛铁治疗 反复输血可导致铁负荷过重，引起肝、心等功能障碍。接受输血治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。 血清铁蛋白(SF)测定能间接反映机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。去铁治疗可以降低SF水平及肝脏和心脏中铁含量，疗效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有去铁胺、去铁酮、地拉罗司。③抗生素治疗 预防性应用抗生素不作为常规，但预防性应用抗真菌药物在类急性髓系白血病诱导治疗中起到一定作用。对于中性粒细胞缺乏的中高危MDS患者合并严重感染，在应用强有力抗生素的同时可输注粒细胞。④造血生长因子 应用EPO联合G-CSF治疗MDS可减少或脱离输血，并不增加进展为AML的风险。(2)清除MDS恶性克隆①去甲基化治疗: 目前可用的药物有 5-阿扎胞苷(Azacitidine，AZA)和5-阿扎-2-脱氧胞苷(Decitabine，地西他滨，DAC)。AZA：MDS中高危患者应用AZA 75 mg／m2。皮下注射或静脉输注共7 d，28 d为1个疗程为目前推荐方案。AZA可明显改善患者生活质量，减少输血需求，明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达完全缓解，AZA也能改善生存。在毒性能耐受及外周血常规提示病情无进展的前提下，AZA治疗6个疗程无改善者，换用其他药物。DAC 20mg/m2/d×5d,每4周为一疗程；根据患者情况调整用量。目前尚无AZA和DAC能够治愈MDS的报道，因其对MDS克隆的累积效应，维持治疗相对必要。②化疗：高危组尤其是原始细胞增高亚型的MDS患者预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率为40％～60％，但是缓解时间短暂。高龄患者常难以耐受。<65岁、核型正常者化疗后5年总生存率约27％。 预激方案为小剂量阿糖胞苷(Ara-C)(10 mg/ m2，每12 h1次，×14 d)基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素(ACR)或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素(IDA)。国内多使用预激方案，由于MDS多见于老年人群，机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素，因此小剂量化疗为这些患者延长生存期、改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的完全缓解率为40％～60％，有效率为60％～70%。年龄对于疗效无显著影响，但年龄>60岁的患者对化疗耐受较差。③造血干细胞移植（HSCT）：MDS患者接受异体移植，长期无病生存率只有30%~40%,而移植相关死亡率与之相同或甚至更高，幸存者仍然长期面临着慢性移植物抗属主病或其它严重不良反应的风险。HSCT前处于CR的患者可通过HSCT改善无病生存率和降低复发率，而未获得CR的MDS患者预后差，HSCT作为这些患者的抢救性治疗，疾病复发或非复发死亡仍然是这些未CR患者治疗失败的主要原因，即使经HSCT治疗后达到CR，CR期短，需选用去甲基化治疗维持治疗，延长总生存和无事件生存期；有研究提示HSCT前应用AZA能降低一年内复发比率且不影响移植疗效。高危患者移植失败的主要原因是复发。综上，尽管已有上述MDS治疗方法，但目前尚无药物可治愈该病，随着分子机制研究的深入，相信有更多更好的靶点治疗药物问世。